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惠州市侨顺塑胶制品有限公司“7·10”触电事故调查报告
  • 2017-11-27 16:10
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    2017年7月10日20时10分许,潼侨镇广东更顺科技股份有限公司(以下简称“更顺公司”)厂房内的惠州市侨顺塑胶制品有限公司(以下简称“侨顺公司”)员工在作业过程中,发生一起触电事故,导致一名员工经抢救无效死亡。
    事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)第十九条的规定,仲恺高新区管委会于7月17日成立了惠州市侨顺塑胶制品有限公司“7·10”事故调查组,事故调查组由区安监分局局长陈文生同志任组长,区监察与审计局、区公安分局、区安监分局、区社会事务局、区市场监督管理局、区总工会等部门派员组成,同时邀请惠城区人民检察院派员和聘请有关专家参加。
    事故调查组迅速启动应急预案,成立应急处置评估组,及时展开和完善应急处置评估工作,并严格坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过现场勘查、查询相关文字、录音、录像记录,询问有关人员,组织相关专家鉴定,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故责任人的处理建议。同时,针对事故暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:
    一、事故基本情况
   (一)侨顺公司的基本情况
    侨顺公司位于更顺公司厂区内,系租用更顺公司的厂房从事生产经营。侨顺公司成立于2016年3月,注册资本200万元人民币,法定代表人马海波,是一家多人投资的有限责任公司。统一社会信用代码:91441300MA4UMF9P4J,经营范围为设计、生产、加工和销售塑胶制品、五金制品、五金模具,公司现有员工18人,其中作业工人12人。
   (二)更顺公司的基本情况
    更顺公司位于仲恺高新区潼侨镇工业园区联发大道北面,于2011年03月08日成立,法定代表人周晓锋,统一社会信用代码:91441300570124232M,经营范围为生产、销售办公设备与其配件、电子产品、五金制品、塑胶制品、文具等。更顺公司于2016年2月1日以租赁形式将厂区内约750平方米的厂房租给侨顺公司,每月租金为10,000元,并签订了租赁合同,没有签订《安全生产管理协议》。
   (三)事故发生车间的基本情况
    侨顺公司生产车间占地面积约750平方米,为单层建筑,分为相互连通的两部分:第一部分为搭建的铁皮棚,占地约300平方米,用作模具修理车间,内有冲压模具修理机器设备数台;第二部分为注塑车间,砖混结构,内部吊顶,占地约450平方米。整个车间分为两个区域,以车间中间南北方向过道为间隔。东侧区域为塑胶原料及产成品存放区;西侧区域为生产作业区,由外至内依次横向摆放不同规格型号的注塑机7台,标注为1号至7号,各注塑机之间作业间隙为1-1.2米。根据现场了解,3号注塑机为2017年6月中旬购买并安装使用, 4号注塑机为2017年7月10日购买仍未安装,其余注塑机为侨顺公司原有设备。
    (四)事故发生岗位的基本情况
    事故发生部位为注塑车间3号注塑机操作岗位。现场检查发现,3号注塑机所标示厂家为“中山广船国际船舶及海洋工程有限公司”;产品系列为:SNA,工作压力:18.5MPa,机型:160,电压:380V,锁模力:1680KN,频率:50HZ,功率:22KW;出厂编号:16160A062,出厂日期:2017.6.16。该公司在3号注塑机与4号注塑机之间放置一架简易操作台,操作台头顶贴近楼板的工字钢桁架上设置一台3吨的行吊,行吊链条及其下端吊钩垂落至操作台旁;3号注塑机底座部位安装有一个简易插座,插座上插有一个两脚插头为操作台上的照明灯具供电。经现场测量,3号注塑机与4号注塑机之间间距为101CM,仅可容纳一名操作人员转身。
    另根据调查了解,3号注塑机于2017年6月18日安装使用以来,曾有过二次漏电现象,其中一次击伤侨顺公司员工敌的作石(女)左上肢。侨顺公司向生产厂家反映机器漏电现象,并根据厂家要求,更换了机台的发热电圈,后未经有效检测继续生产作业。
   (五)死者:王玉发,性别:男,白族,云南大理人,35岁,身份证号码532931198209090330,侨顺公司员工。
    二、事故的经过和善后处理情况
   (一)事故发生经过
    2017年7月10日20时,侨顺公司安排4名员工上夜班,准备用3号、5号、6号、7号机器进行生产作业,王玉发被安排在3号注塑机岗位。上班前,操作人员要对注塑机内的模具进行更换,换成自己所要注塑的模具,在这期间,必须使用行吊进行操作。20时10分左右,王玉发正在更换3号注塑机内的模具,当时正在车间发放夜班物料的仓库管理员徐红星(在6号机台发放物料)听到王玉发呼叫声,发现王玉发一手拉着行吊铁链,一手扶着3号注塑机机壳,好象处于触电状态。于是徐红星立即赶往3号机台,准备用手直接将王玉发拉下操作台,当接触到王玉发的身体时被强烈的电流击退,徐红星感到王玉发可能触电,就迅速通知领班李新国关闭电源总闸。当电源断开的一刹那,王玉发就从操作台摔倒在地上,徐红星观察到王玉发还会自主呼吸,就立即对王玉发进行人工呼吸和心脏按压急救,生产经理秦德新现场拨打了120急救电话,约6分钟后,徐红星发现王玉发瞳孔有扩散迹象,此时公司法人马海波驾车赶到公司,决定开车将王玉发直接送往仲恺医院急救,当车行驶到肉联厂附近,发现120急救车后将王玉发转移至120急救车上,医生立即对王玉发进行心率复苏救护。20时40分左右到达仲恺人民医院,医护人员对王玉发进行抢救,21时10分左右,医院宣布王玉发经抢救无效死亡。
   (二)事故的善后处理情况
    事故发生后,侨顺公司积极与死者家属协商,双方于2017年7月18日达成一次性的赔(补)偿协议。目前死者已火化,善后工作已处理完毕。
   (三)事故接报后处置情况
    2017年7月11日上午9时27分,潼侨镇政府报告:侨顺公司1名员工(王玉发,云南人,35岁)在作业过程中发生触电事故,经抢救无效死亡。
    区安监分局值班室立即向区总值班室和区相关领导报告,相关领导高度重视,立即指示区公安、安监、潼侨镇政府相关人员赶赴事故现场处置。
   (四)事故应急处置评估
    经评估,此次事故在仲恺高新区内信息报送渠道通畅,信息流转及时。有关政府、部门和救援队伍反应迅速、响应及时,处置工作合理、有效。
   (五)事故直接经济损失
    该事故造成的直接经济损失人民币93万元(未包含行政罚款)。
    三、事故的原因
   (一)直接原因
    侨顺公司3号注塑机存在短路漏电故障;3号注塑机未整体接地,设备短路或漏电不能及时导入地下;空气开关未设置漏电保护功能,致使设备短路或漏电故障时不能及时跳闸;王玉发先一只手拉电动葫芦铁链,后另一只手接触该注塑机铁链时,人体瞬间成为过电导体触电身亡。因此,3号注塑机短路漏电是导致事故发生的直接原因。
   (二)间接原因
    侨顺公司安全生产主体责任落实不到位。该公司主要负责人法律法规意识不够强,对公司员工未进行安全教育培训,重点部位和岗位未张贴安全操作规程,安全管理制度落实不到位,致使使企业员工缺乏安全意识。侨顺公司3号注塑机存在短路故障,且在已发生漏电现象甚至有员工被电击伤的情况下,企业负责人和安全管理人员未采取停机停产、聘请专家勘验漏电原因等有效措施,而是通过电话咨询机器设备生产厂家更换机台发热圈,在未将设备的安全隐患彻底排除前,就继续开机作业,是导致此起事故发生的间接原因。
    四、事故的性质
    根据事故的事实、专家勘验结果和调查组人员对收集的有关证据材料的分析,认定该事故是一起一般生产安全责任事故。
    五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
    根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令),调查组对“7·10”事故有关责任单位和责任人作出责任认定,并提出相应处理建议,具体如下:
   (一)对相关单位的责任认定和处理建议
    1.侨顺公司。未切实履行安全生产主体责任,隐患排查治理不彻底;3号注塑机设备安装不规范,未按要求将设备整体接地,未设置漏电保护功能;在已发生工人触电的现象后,未聘请有资质的专家认真勘验漏电原因,造成设备安全隐患未能及时
排除。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十六条、第三十八条、第四十一条等有关规定,对事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的有关规定,建议由惠州市安全监管局仲恺高新区分局对侨顺公司处以相应的行政处罚。
    2.更顺公司。未切实履行安全生产主体责任,在将本单位生产车间出租给侨顺公司后,在租赁合同中未清楚约定各自的安全生产管理职责,未对侨顺公司的安全生产工作统一协调、管理,未定期对侨顺公司的安全生产状况进行检查,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款、第三款之规定,对此起事故承担连带责任,建议由惠州市安全监管局仲恺高新区分局对更顺公司安全生产主体责任落实情况进行核查,并且依法依规进行责任追究。
    3.潼侨镇安全生产监督管理所。潼侨镇安全生产监督管理所相关检查人员工作不够认真,在对更顺公司进行检查过程中,未及时发现该公司存在“厂中厂”的现象,指导企业开展安全隐患排查治理工作不细致。建议潼侨镇安全生产监督管理所向潼侨镇政府作出书面检讨,并由潼侨镇组织和纪律监察部门对安全生产监督管理所相关检查人员进行谈话规诫、监督管理,并组织跟踪考核。
   (二)对相关责任人的责任认定和处理建议
    1.马海波(男,42岁,公司总经理、法定代表人)。调查组分析认为:作为侨顺公司的总经理,安全生产第一责任人,未按《中华人民共和国安全生产法》的相关要求,严格履行安全生产法定职责。未能及时发现3号注塑机生产厂家“中山广船国际船舶及海洋工程有限公司”在设备安装中存在的“设备安装不规范,未按要求将设备整体接地,未设置漏电保护功能”等事故隐患;在3号注塑机发生漏电现象后,虽及时电话联系了设备生产厂家,并按要求更换了发热电圈,暂时解决了设备漏电现象,但最终再未采取其它有效的安全防护措施,导致3号注塑机故障再次发生
漏电现象致人死亡,其行为不适用于《刑法》第134条和135条之规定,未达到最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准,但其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项之规定,因此,对事故的发生负有主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条有关规定,建议由惠州市安全监管局仲恺高新区分局对侨顺公司总经理马海波违法行为进行立案调查,并处以相应的行政处罚。
    2.秦德新(男,45岁,厂长)。作为侨顺公司厂长,安全生产直接责任人,未严格履行安全生产管理职责,未及时排查生产安全事故隐患,对此次生产安全责任事故的发生负有一定的领导责任。建议由侨顺公司根据公司内部管理规定对秦德新作出相应的处理,并将处理结果及时上报惠州市安全监管局仲恺高新区分局。
    3.李新国(男,51岁,领班)作为侨顺公司当班车间领班,未严格履行安全生产管理职责,未及时排查生产安全事故隐患,对此次生产安全责任事故的发生负有一定的管理责任。建议由侨顺公司根据内部管理规定对李新国作出相应处理,并将处理结果及时上报惠州市安全监管局仲恺高新区分局。
    六、事故教训和防范措施
   (一)事故教训
侨顺公司未切实履行安全生产主体责任,机械设备安装不规范,安全隐患排查治理不彻底;主要负责人和安全管理人员履行安全管理职责不到位,从业人员缺少应有的安全教育培训,最终酿成安全责任事故,教训十分深刻。
侨顺公司“7·10”事故的发生,暴露出我区仍有部分企业安全生产主体责任不落实,安全管理人员未认真履行安全管理职责,安全管理和安全生产隐患排查治理制度不落实,专项整治工作不彻底,员工安全生产意识不强,违反操作规程和安全管理规定作业的行为时有发生等现象,全区安全生产形势仍然严峻。
   (二)防范措施
    1.侨顺公司要认真吸取事故教训。一是要进一步落实企业主体责任,建立健全各项规章制度、操作规程和安全管理规定,对已发现的安全隐患要进行彻底的整改,采取有效的安全防护措施,确保安全生产。二是要进一步加强企业员工的安全教育和培训工作,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。三是要建立隐患排查制度,配备专(兼)职安全管理人员开展日常安全检查工作,排查安全隐患,并及时落实整改。
    2.各生产经营单位要认真吸取侨顺公司事故教训,严格落实企业安全生产主体责任。一是全面贯彻执行国家、省和市关于加强企业安全生产工作的有关通知精神,确保安全生产法律法规、国家标准和行业标准等在本企业的贯彻落实。二是要全面落实主体责任,建立严密的安全生产责任体系,层层签订安全生产责任制,责任到人,并实行全员、全过程、全方位安全管理。三是要依法依规健全各项安全生产规章制度,设置安全生产机构,按规定配备专兼职安全管理人员,认真履行安全监管职责,加强企业全员安全生产培训,未经培训考核或考核不合格的从业人员,不得上岗作业。四是要深入排查治理事故隐患,健全隐患治理长效机制。
    3.潼侨镇党委、政府要认真吸取“7·10”事故的教训,要进一步规范生产安全事故应急处置评估,总结吸取应急处置经验教训,不断提高事故应急处置能力。要进一步落实安全生产属地监管责任,按照“党政同责、一岗双责、失职追责”的要求,加强对安全生产监督管理所的领导,充分发挥好安监队伍的抓手作用,进一步加大对生产经营单位安全生产工作的督导,切实推动企业安全生产主体责任。
    4.各园区、镇(街道)要严格按照安全生产“属地管理”、“谁主管、谁负责”的原则,依法履行安全生产监督管理职责; 要充分认清当前“厂中厂”安全管理混乱、隐蔽性强、安全状况差和易发群死群伤事故等特点,进一步抓好辖区“厂中厂”安全隐患治理攻坚工作;要不断健全管理体制,强化培训教育,进一步提高基层安全监管人员的业务素质和履职能力,充分发挥基层安监人员的作用,确保辖区安全稳定,以良好的安全环境迎接党的十九大胜利召开。

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